사회성 향상/분노 조절 집단상담 신청서

기관/학교명				담당자(교사)
기관/학교 주소	우편번호( - )			전화번호			T:
							M:
				FAX
				E-mail
참가학년	( )학년			인원 (집단 당 4명~6명)			총( )개 집단 / 총( )명
회기	날짜			시간			교시				진행 장소
1-2회기	( )월 ( )일 ( )요일			~			교시
3-4회기	( )월 ( )일 ( )요일			~			교시
5-6회기	( )월 ( )일 ( )요일			~			교시
※ 회기 당 1교시 기준이며, 1일 2회기(2시간) 3주 6회기 프로그램입니다. 주별로 동일한 요일, 시간, 장소를 기록해주세요.
프로그램 신청경로에 ☑ 표시
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위와 같이 서울시립 강북인터넷중독예방상담센터에서 진행하는 집단상담(□사회성 향상, □분노 조절) 프로그램에 신청합니다. 2026년 월 일 기관/학교명 ____________________________(인)

※ 신청서에 직인 날인 후 발송바랍니다. (E-mail: gbiwill@hanmail.net, FAX: 02-912-6418)

※ 전송 후 반드시 전화 확인 바랍니다. (담당자 최경원: 02-912-6412)

참가자 명단

집단	번 호	이 름	성 별	학 년	진단검사 유형 (O 체크) *진행되었을 때
					인터넷		스마트폰
					주의	위험	주의	위험
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※ 진단검사의 경우 집단상담 신청 시 사전에 진행된 경우만 작성해주시면 됩니다(해당하지 않는 경우, 집단상담 1회기시 진행예정입니다.)